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Terminanfrage für Patienten mit akuter Infektsymptomatik

Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,

um auf die gegenwärtige Situation rund um die weltweit gehäuften Erkrankungen an Covid-19 durch das SARS-CoV-2-Virus organisiert und besonnen reagieren zu können, bitten wir Sie, im Falle einer akuten fieberhaften Infektsymptomatik mit Beteiligung der oberen Atemwege zur Terminvereinbarung dieses erweiterte Formular zu benutzen.

Herzlichen Dank!

PLZ unserer Praxis? *

BITTE NUR ZIFFERN!
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Wir reservieren für akute Situationen einige Termine täglich zwischen 10:30 und 12:00 Uhr. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir i.d.R. nur dann am selben Tag einen Termin vergeben können, wenn Ihre Terminanfrage vor 10:00 Uhr bei uns eintrifft und eine entsprechende medizinisch begründete Dringlichkeit vorliegt.

Meine Beschwerden:

Atemnot: *

Husten *

Schnupfen: *

Fieber: *

höchste Temperatur: *

Geruchssinn *

Geschmackssinn *

sonstige Beschwerden: *

Bitte informieren Sie uns, ob Sie innert der letzten zwei Wochen Kontakt zu einem bestätigtem Covid-19-Patienten hatten:

Kontakt: *

Dringlichkeit: *

Meine Versicherungskarte: *

Arbeitsunfähigkeit:

muss nicht bescheinigt werden muss bescheinigt werden

Bestätigung: * Ich bin bereits Patient in Ihrer Praxis.

Wenn Sie noch nicht in unserer Kartei registriert sind und sich bei uns hausärztlich betreuen lassen wollen, nutzen Sie für die erste Kontaktaufnahme bitte das Formular "Anmeldung".

Ich habe Ihre Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und erkläre mein Einverständnis zur Datenverarbeitung durch Anklicken des Kontrollkästchens.

Datenverarbeitung: * Einverständnis erteilt!

Ich willige in die Übermittlung eines Terminvorschlages mittels unverschlüsselter email bei Verzicht auf die namentliche Anrede und medizinische Daten ein und bin mir des Risikos, dass diese email durch Dritte eingesehen werden könnte, bewusst!

Antworterlaubnis: Antworterlaubnis erteilt!