Neuanmeldung als Patient unserer Praxis mit ARE

Sehr geehrte Damen und Herren,

um auf die gegenwärtige Situation rund um die weltweit gehäuften Erkrankungen an Covid-19 durch das SARS-CoV-2-Virus organisiert und besonnen reagieren zu können, bitten wir Sie, im Falle einer akuten fieberhaften Infektsymptomatik mit Beteiligung der oberen Atemwege zur Anmeldung dieses erweiterte Formular zu benutzen.

Herzlichen Dank!

BITTE NUR ZIFFERN!
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Meine Infektbeschwerden:

Bitte informieren Sie uns, ob Sie innert der letzten zwei Wochen Kontakt zu einem bestätigtem Covid-19-Patienten hatten:

Bitte füllen Sie alle Formularfelder so genau wie möglich aus - wir benötigen diese Angaben unter anderem für eine individuelle Terminplanung.
Bitte haben Sie Verständnis, das abhängig von unseren Terminkapazitäten eine Aufnahme in unsere Patientenkartei unter Umständen erst zu einem späteren Termin als von Ihnen gewünscht erfolgen kann - wir informieren Sie aber in jedem Fall so schnell als möglich, ob wir Ihren Wunsch realisieren können!

Ich habe Ihre Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und erkläre mein Einverständnis zur Datenverarbeitung durch Anklicken des Kontrollkästchens.

Ich willige in eine eventuell notwendige Rückantwort mittels unverschlüsselter email bei Verzicht auf die namentliche Anrede und medizinische Daten ein und bin mir des Risikos, dass diese email durch Dritte eingesehen werden könnte, bewusst!

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